Деонтология в детской гинекологии

В современных условиях особую актуальность приобретают принципы соблюдения врачами профессионального мастерства и основ нравственности. Этика в равной мере применима к любой медицинской деятельности, которая в силу своей профессиональной принадлежности не может быть вне морали. Особое место среди медицинских дисциплин занимает детская гинекология, где тесно переплетаются медицинские и моральные проблемы, взаимоотношения личности и общества, репродуктивное и духовное здоровье подрастающего поколения.

Важнейшим аспектом оказания гинекологической помощи детям и подросткам является соблюдение принципов медицинской этики и деонтологии. Учитывая то, что врач вынужден вторгаться в наиболее интимные стороны жизни девочки, преодолевать обостренное чувство стыда, а зачастую сопротивление обследованию пациентки и родителей, роль этических и психологических моментов в работе детского гинеколога очень велика. Наряду с детскими гинекологами, работающими добросовестно и самоотверженно, соблюдающими правила медицинской деонтологии, встречаются врачи и медицинские сестры, пренебрегающие своим профессиональным долгом, нарушающие этические принципы. Это порождает жалобы населения, неудовлетворенность медицинской помощью, недоверие к медицинскому персоналу, снижает авторитет врача.

В применении к клинической медицине биоэтика включает в себя классическую медицинскую этику, возникшую тысячелетия назад, и простирается за ее пределы. Любая проблема биоэтики рассматривается исходя из ее основополагающих принципов: принципа автономии личности; принципа информирования пациента о состоянии его здоровья; принципа получения добровольного информированного согласия на любое медицинское вмешательство, в том числе экспериментальное; принципа конфиденциальности, принципа "не навреди", принципа уважения достоинства и ценности жизни любого пациента; принципа социальной справедливости. Эти принципы в той или иной степени закреплены в таких документах, как "Всеобщая декларация прав человека" (1948 г.), "Декларация прав ребенка" (1959 г.), "Конвенция ООН о правах ребенка" (1989 г.), в статьях "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (1993 г.) и других документах.

В практике детского гинеколога принципы биоэтики имеют специфические особенности, обусловленные тем, что ребенок — недостаточно зрелая личность, не обладающая полной автономией, чтобы обоснованно сформулировать свои предпочтения и защитить собственное благополучие. Родители или опекуны, как правило, являются участниками всех взаимоотношений врача с ребенком, наделены моральными и юридическими правами принимать те или иные решения касательно детей. Однако "Основы законодательства..." предоставляют право несовершеннолетнему с 15 лет решать вопросы, касающиеся оказания ему медицинской помощи, самостоятельно.

Специфика работы детского гинеколога требует подчеркнуто точного соблюдения всех принципов медицинской этики. Пациентками детского гинеколога являются дети и подростки, в связи с этим он должен учитывать как анатомо-физиологические особенности их организма, так и возрастные психологические особенности. Часто работа детского гинеколога заключается не только в общении с пациенткой, но и с ее родителями, как правило, с матерью. А в отношении младших девочек все рекомендации врача адресуются матери. Поэтому врач непременно должен также учитывать индивидуальные особенности матери, ее образование, уровень культуры, заинтересованность в здоровье дочери и т.д. Посещение гинеколога даже для некоторых взрослых женщин представляет собой своеобразную стрессовую ситуацию, тем более для девочек и девушек-подростков. Особенно ответственно обращение детского гинеколога с впервые обратившейся к врачу юной пациенткой. Перед визитом к гинекологу девочки испытывают чувство стыдливости, страха неизвестности и боязнь боли при обследовании. Поэтому врач должен принимать во внимание всю гамму переживаний девочки.

К сожалению, сегодня врачам приходится сталкиваться с семьями с неудовлетворительным социально-экономическим положением, часть родителей — это психопатологические личности, страдающие алкоголизмом, наркоманией. Они не могут должным образом воспитывать и заботиться о здоровье своих детей. В этих условиях задачи детского гинеколога усложняются, ответственность неизмеримо возрастает. Отношение врача к пациентке независимо от ее социального положения, внешнего вида, чистоты тела и одежды, должно быть вежливым, доброжелательным, внимательным. Девочка может быть скованной, неохотно отвечать на вопросы врача, сопротивляться осмотру или наоборот, может вести себя вызывающе, даже быть грубой. В том и другом случае врач обязан не раздражаться, не осуждать свою юную пациентку, а попытаться всеми средствами завоевать ее доверие. Девочка должна поверить, что ей будет оказана необходимая помощь и сохранится в тайне все, что она расскажет врачу. Те же положения должны лежать и в основе взаимоотношений с родителями девочек.

Нарушение деонтологических правил детским гинекологом (недоброжелательность, равнодушие, императивный тон, причинение боли) травмирует психику девочки и формирует отрицательное отношение к осмотру гинекологом, которое может сохраниться на долгие годы. Одним из важнейших является вопрос профессиональных взаимоотношений детского гинеколога с девочкой и ее родителями. На всех этапах общения с пациенткой и родителями врач беседует с ними: знакомится, собирает анамнез, сообщает диагноз и прогноз, назначает и обсуждает методы лечения, режим и др. В связи с этим должны соблюдаться особые правила этики беседы. Правильной формой обращения к родителям является обращение по имени-отчеству и исключительно на "Вы", к девочке следует обращаться по имени, к старшей возможно обращение на "Вы". Грубым нарушением правил деонтологии является обращение словом "больная". Разумеется, врач должен быть доброжелательным, внимательным, вежливым. Этика сбора анамнеза. Основой этики анамнеза является внимательное выслушивание и деликатная постановка вопросов детским гинекологом.

Одним из показателей доверия к врачу является откровенность родителей и пациентов. Родителям был задан вопрос, откровенно ли они рассказывают врачу о возникновении болезни у своего ребенка, соблюдении им гигиены и нарушениях назначенного режима. Все родители младших девочек ответили, что они абсолютно откровенны с врачом. Этика осмотра предполагает непричинение девочке излишних неприятных ощущений, особенно болевых, учет стыдливости детей, клиническую и деонтологическую обоснованность сложных инструментальных обследований. Понятно, что болевые ощущения не всегда зависят от манипуляций врача, здесь имеет значение и само заболевание, и степень чувствительности девочки. Так что однозначно оценить этот показатель сложно, но детским гинекологам надо учитывать, что большой процент девочек испытывает боль при осмотре, и проводить его надо наиболее щадящим методом.

В практике детского гинеколога встречаются случаи сопротивления девочки осмотру. Тактика врачей в этих случаях различна и зависит от состояния девочки, контакта с матерью. Положительным является то, что врачи стараются найти подход, успокоить добиться проведения исследования. Некоторые не осматривают девочку на данном приеме, а после беседы с ней и родителями назначают повторный прием. Детские гинекологи не настаивают на осмотре, что вызывает недоумение, так как врач в этом случае практически не выполняет своей функции и тем самым не определяет точно заболевание.

В последние годы этическим правилом врачей всех специальностей является подробное информирование пациента или его законного представителя о сущности болезни, прогнозе, методе диагностики и лечения, а также связанных с ними возможных осложнениях. Все сведения должны быть предоставлены в доступной для понимания форме с учетом индивидуального пожелания родителей и девочки старшего возраста получить данные сведения (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 31). При предоставлении информации врачи должны учитывать характер взаимоотношений между родителями и девочкой, степень компетентности матери. Если девочке менее 15 лет, врач дает полную информацию матери, а после 15 лет должно учитываться мнение девочки, насколько она хочет информировать мать о своем состоянии. Обоснования предоставления полной информации были следующие: вызывает доверие и более серьезное отношение к выполнению рекомендаций. Предоставление информации только в общих чертах корреспонденты объяснили нежеланием пугать пациентку, неспособностью младших девочек понять информацию, инфантильностью и неграмотностью старших девочек.