Для врачей всегда является сложным сообщение неблагоприятного диагноза и прогноза. Исходя из современных требований, сообщать об этом надо, однако делать это надо тактично и деликатно, а в некоторых случаях "дозированно", постепенно. Врачи, сообщающие прогноз сразу, обосновывают это тем, что с самого начала лечения родители должны помочь девочке серьезнее относиться к болезни и совместно с врачом бороться за улучшение состояния, а также тем, что могут потребоваться углубленное обследование, дополнительные консультации, на которые необходимо своевременно получить согласие родителей и старшей девочки. Те, кто сообщает постепенно, написали, что надо подготовить родителей к восприятию неблагоприятного прогноза. При любой тактике сообщения прогноза, сразу или постепенно, необходимо это делать с учетом индивидуальных особенностей матери, всегда убедить в необходимости наблюдения и лечения.
С какого возраста и насколько подробно информировать девочку о неблагоприятном прогнозе? Однозначных рекомендаций дать нельзя. Но тем не менее врач обязан правильно сообщать неблагоприятный прогноз пациенткам с пятнадцатилетнего возраста. До 15 лет сообщение матери неблагоприятного прогноза должно быть обязательным, за исключением случаев ее неадекватного поведения. Прежде всего, необходимо учитывать психологическое состояние девочки, ее социальное поведение и установки на выздоровление. Сообщение прогноза должно мобилизовать пациентку на активное лечение, а не вызывать негативного отношения к лечению, безразличного отношения к своей дальнейшей судьбе.
Следуя современным тенденциям, закрепленным в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 31), врач должен обсудить с родителями план обследования и лечения девочки, причем с указанием методов лечения и возможных осложнений при них. Также он должен подробно объяснить режим и правила гигиены девочки.
После предоставления информации о состоянии здоровья девочки, методах ее обследования и лечения, врач должен получить так называемое "информированное согласие" родителей, а также девочек старше 15 лет, на определенное лечение (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 32. Важно не только назначение лечения и режима, но и точное выполнение назначенного, которое зависит как от врача, его способности убеждения, так и от родителей и пациенток. Чем лучше доверительный контакт между врачом, родителями и пациентками, тем более четко выполняются назначения. Правильной тактикой является активное убеждение и приглашение при необходимости более опытных коллег.
В современных условиях работа врача часто связана с возникновением конфликтных ситуаций с пациентками и их родственниками. Чаще всего конфликты возникали из-за отсутствия нужных лекарств в стационаре. На втором месте среди причин — низкая культура родителей и их неуважение к врачу. Затем следует ряд причин, связанных с поведением врача, нетактичный сбор анамнеза, отказ от осмотра, малый опыт врача и др.
Необходимость госпитализации также ставит перед врачом ряд этических проблем. Госпитализация детей, особенно младшего возраста, всегда отражается на их психическом состоянии: отрыв от родителей, необычная обстановка, неприятные, болезненные процедуры. Основными деонтологическими принципами работы медицинского персонала в стационаре является уважение к личности ребенка; одинаковое обращение со всеми детьми, независимо от социального положения родителей; чуткое, внимательное отношение; интерес к духовному миру девочки; разумная организация досуга; клиническое и деонтологическое обоснование методов диагностики и лечения, борьба с болью, соблюдение тайны и профилактика ятрогений.
Старшие девочки, находящиеся на лечении в детском гинекологическом детском стационаре, высказали ряд пожеланий. В основном они касаются организационно-бытовой стороны: наличие бесплатного телефона, улучшение качества питания, обновление постельного белья, увеличение времени прогулок, предоставление более частой возможности пользоваться ванной, организация развлечений в стационаре, создание уюта, более частый впуск друзей. Среди пожеланий была подчеркнута необходимость улучшения отношений медицинских сестер к пациенткам.
Медицинская тайна (конфиденциальность) является одним из основных принципов медицинской этики. Под медицинской тайной понимаются сведения о болезни, интимной и семейной жизни больного, ставшие известными медицинскими работниками при исполнении ими профессиональных обязанностей (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 61). Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее надо: от посторонних лиц, знакомых, сверстников девочки, родственников, кроме матери и отца. С письменного согласия родителей информацию о болезни девочки можно предоставить ее ближайшим родственникам.
Девочка с 15 лет имеет право на полную конфиденциальность, то есть врач обязан сохранить в тайне от всех, даже матери, результат беседы и обследования девочки, если она просит об этом. Вместе с тем врачу следует убедить девочку, чтобы она сама рассказала матери правду о своем состоянии или разрешила дать ему информацию матери. Но в этих случаях врач, безусловно, должен учитывать характер матери, ее нравственные установки, взаимоотношение матери и дочери. Врач также не должен вести разговоры о болезнях пациенток, называя их фамилии, с членами своей семьи, с коллегами, если они не связаны с обследованием и лечением данной девочки.
Деонтологическим правилом является недопустимость присутствия при осмотре в кабинете одновременно двух пациенток (например, одна одевается, а у другой врач собирает анамнез в целях экономии времени). Вообще обследование девочки в гинекологическом кабинете должно проходить при минимальном числе медицинского персонала: лечащий врач; медицинская сестра данного кабинета и при необходимости врач-консультант. В условиях стационара не рекомендуется беседу с больной проводить в общей палате. При проведении обходов, особенно с учебной целью, требуется осторожность при докладе о состоянии больной, сообщаются только общие сведения, а подробный разбор проводится вне палаты. Врачи должны позаботиться, чтобы тайну соблюдал вспомогательный и педагогический персонал лечебно-профилактических учреждений.
Больше всего конфиденциальность нарушается в разговорах с коллегами, которые не имеют отношения к обследованию и лечению данной девочки. Врачи не только рассказывают о болезнях своих пациенток, но и называют их фамилии. Подобная тенденция нарушения тайны в частных беседах с коллегами характерна для врачей почти всех специальностей, о чем свидетельствуют ранее проведенные социологические опросы. По-видимому, многие врачи не считают это нарушением медицинской тайны.
Качество работы лечебно-профилактических учреждений во многом зависит от взаимоотношений сотрудников. Общими правилами взаимоотношений являются: субординация, уважение, абсолютная вежливость, доброжелательность, товарищеская взаимопомощь. В рабочее время необходимо обращаться ко всем сотрудникам: врачам, сестрам, всему персоналу учреждения только по имени и отчеству и на "Вы". Больше всего происходит конфликтов по организационным вопросам (нагрузка, расписание работы и т.д.); на втором месте по частоте конфликтов — разногласия в тактике лечения. Кроме того, среди причин конфликтов были названы особенности характера корреспондентов, а также их коллег, конфликты по бытовым проблемам.
В любом учреждении, будь это поликлиника или стационар, для плодотворной работы важен хороший контакт врача и медицинской сестры. Прежде всего необходима полная согласованность в рекомендациях. Для этого желательно проведение с каждой новой сестрой беседы, в которой четко определяет не только ее профессиональные обязанности, но и деонтологическое поведение. Безусловно, в отношениях врача и медсестры соблюдается субординация, в то же время врач, особенно молодой, не должен быть высокомерным, разговаривать приказным тоном, безапелляционно отвергать советы сестры.
При обнаружении невыполнения медсестрой назначений или неправильного обращения с девочкой и ее родителями следует в тактичной форме обсудить допущенные погрешности. Лучше всего замечания делать наедине, в отсутствие других медицинских работников. Совершенно недопустимо разбирать ошибки сестры при родителях и детях. Также не рекомендуется делать замечания в начале рабочего дня, потому что это может отразиться на настроении медсестры и тем самым на ее взаимоотношениях с пациентами.