Общая симптоматология и диагностика гинекологических заболеваний. Особенности гинекологического обследования девочек

Цель: Изучить и овладеть методикой проведения опроса и осмотра гинекологической больной, изучить дополнительные методы исследования, применяемые в гинекологической практике, и особенности гинекологического обследования девочек.

Содержание занятия: Научиться проводить гинекологическое обследование женщин и девочек, изучить субъективные жалобы и объективные методы исследования в гинекологии.

I Обследование гинекологических больных слагается из опроса и объективного обследования.

Опрос проводится по следующему плану:

  1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место жительства.

    2. Интерес к возрасту связан с тем, что для определенного возраста специфичны многие гинекологические заболевания. Так в детстве нередко возникают вульвовагиниты, в период полового созревания — нарушение менструальной функции, в период половой зрелости часто встречаются воспалительные заболевания внутренних половых органов и т. д. Ознакомление с профессией, условиями труда и быта больной позволяют выявить профессиональные вредности или неблагоприятные условия быта, способствующие возникновению заболеваний женской половой сферы и утяжеляющие их течение.

  2. Жалобы больной.

    3. Из совокупности жалоб необходимо выделить:

  3. История настоящего заболевания, которая анализируется в хронологическом порядке в результате подробного опроса. Опыт показывает, что на основании данных анамнеза диагноз можно поставить у 50-70% больных и определить направление дальнейшего объективного исследования.
  4. Специфические функции женской половой системы.

    5. Необходимо получить подробные данные о специфических функциях женского организма:

  5. Перенесение заболевания.

    6. Необходимо выяснить гинекологические заболевания и экстрагенитальные, время их возникновения, длительность течения, рецидивы заболевания, их влияние на функцию половых органов; лечебные мероприятия в условиях стационара и поликлиники; наличие хирургических вмешательств, характер операций. Особое внимание уделяется инфекционным заболеваниям, перенесенным в детском возрасте и периоде полового созревания т.к. высокий индекс инфекционных заболеваний нередко оказывает неблагоприятное влияние на процесс регуляции функции репродуктивной системы, что вызывает расстройства менструального цикла, репродуктивной функции и развитие нейроэндокринных заболеваний.

  6. С учетом наследственной обусловленности многих заболеваний необходимо получить дополнительные сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипертиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак молочной железы, половых органов), патологии сердечно-сосудистой системы у родственников первого, второго и более отдаленных поколений. У женщин с нарушением менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников подобные проявления.
  7. Трансфузионный и аллергологический анамнез.

II Объективное обследование гинекологических больных

Осмотр больного

1. Типобиологическая оценка. При осмотре женщин необходимо обратить внимание на длину и массу тела, телосложение, развитие жировой ткани и области ее распределения. Для определения типа телосложения И. Декур и И. Думик предложили использовать морфограмму.

Она включает измерение:

Различают следующие типы телосложения:

  1. Мужской тип (2 стадии):
    1. ортогиническое — пропорциональное увеличение размеров А, Е, Д — у женщин с нормальным половым развитием;
    2. гипергиническое — увеличение А, Е, особенно при гиперэстрогении;
    3. андроидное ожирение — увеличение А, Д, особенно Е;
    4. гипоталамическое — резкое увеличение А — 9 см и более и уменьшение В.

    2. Оценка телосложения позволяет ретроспективно определить особенности течения периода полового созревания, когда происходит формирование скелета и его окостенение. Так при гиперандрогении формируется мужской или вирильный тип телосложения. При недостаточности гормональной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

    С помощью морфограммы можно выделить 4 типа ожирения:

    Обязательным является определение длины и массы тела, которые позволяют оценить степень ожирения по индексу массы тела (ИМТ)

    ИМТ =

    		 масса тела кг

    длина тела м2

    В норме ИМТ женщин репродуктивного возраста = 20-26

    При избыточной массе необходимо выяснить, когда началось ожирение:

  2. Состояние кожных покровов и характер оволосения.

    3. Необходимо обратить внимание на характер оволосения, уточнить время его появления, состояние кожи (повышенная сальность, наличие акне, повышенная пористость), наличие полос растяжения, их цвет, количество и расположение, время их появления. Регистрация повышенного оволосения (гирсутизма) производится по шкале D. Ferrimanа. Оволосение определяют на каждой из семи зон передней части тела и двух зонах задней части. Интенсивность оволосения оценивается по четырех бальной системе. Исходя из общего количества баллов, которое равно 36 можно рассчитать показатель “гормонального“ статуса больной.

  3. Молочные железы: осмотр и пальпацию молочных желез необходимо производить в положении стоя и лежа. При обнаружении плотных образований необходимо произвести более углубленное обследование (УЗИ, маммография, биопсия и т.д.) и исключить наличие злокачественных новообразований. У всех больных необходимо определить отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер.
  4. Далее по общепринятым методикам необходимо провести исследование сердечно-сосудистой системы, яичников, нервной системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы
  5. Гинекологическое исследование.

    6. 1) Осмотр наружных половых органов:

    Влагалищное исследование позволяет определить:

    После осмотра вульвы и влагалища со стенки влагалища берут мазок (бактериоскопия) на стекло для определения числа лейкоцитов, количества и характера микробных ассоциаций, наличия «ключевых» клеток, мицелия грибов, а также материал отделяемого на посев для бактерилогического исследования и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам.

    Мазок со стенки цервикального канала берут для проведения ПЦР-диагностикихламидиоза, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и прочей инфекции, в том числе и ВПЧ.

    Заканчивается гинекологический осмотр бимануальным исследованием.

    2) Осмотр тела матки и придатков (положение, размер, форма, консистенция, подвижность, болезненность и др.)

    После завершения бимануального исследования обязательно рассмотреть выделения, оставшиеся на пальцах.

  6. Влагалищно-прямокишечное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатке и в прямокишечно-маточных мышцах.
  7. Ректальное исследование – производят для получения представления о состоянии паравагинальной и параректальной клетчатки; установление изменений в прямой кишке, у больных не живущих половой жизнью (у девочек).

III Методы гормонального исследования

1. Тесты функциональной диагностики позволяют оценить функциональное состояние яичников:

  1. Кольпоцитология проводится подсчетом процентного соотношения клеток влагалищного эпителия различной степени зрелости (базальные, парабазальные, промежуточные, поверхностные).

    2. Различают 4 реакции клеточного состава мазка, зависящие от степени эстрогенной насыщенности.

    При оценке кольпоцитограммы подсчитывают процентное содержание клеток различных слоев среди 100 клеток в поле зрения, определяют 3 показателя:

  2. Симптом “зрачка”. Под воздействием возрастающей эстрогенной активности яичника циркулярная мышца шейки матки расслабляется, наружный зев расширяется, цервикальные железы секретируют слизь, заполняющую цервикальный канал. Ко времени овуляции диаметр наружного зева увеличивается до 0,4 см, заполняется слизью, что визуально напоминает “зрачок”. Во второй фазе цикла зев закрывается, уменьшается и продукция слизи. Симптом “зрачка” оценивается следующим образом:

    3. Симптом “зрачка” отражает продукцию эстрогенов яичниками и сильнее выражен в период овуляции. Отсутствие симптома “зрачка” свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом — о гиперэстрогении.

  3. Симптом “папоротника” (феномен арборизации шеечной слизи) — основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация солей шеечной слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов. Наиболее выражен рисунок листа “папоротника” в периовуляторные дни. Степень выраженности симптома “папоротника” определяется знаками (+), (-).
  4. Симптом натяжения шеечной слизи. Корнцангом или пинцетом захватывается слизь из цервикального канала и растягивается между браншами.

    5. Ко времени наибольшего насыщения организма эстрогенами (периовуляторные дни) слизь удается растянуть длиной до — 10-12 см.

  5. Базальная (ректальная) температура. Измеряется утром сразу после пробуждения ежедневно в течение 3-х менструальных циклов 10 минут в прямой кишке.

В первую фазу нормального менструального цикла, когда имеет место эстрогенное воздействие t° находится на уровне 36,5-36,8°С. Перед овуляцией (12-14 день цикла) наблюдается снижение ее до 36,2–36,3°С (на 0,3–0,5°), во второй половине цикла вследствие прогестеронового влияния желтого тела ректальная температура повышается до 37,0–37,5°С. Таким образом график базальной температуры имеет вид двухфазной кривой.

2. Определение гормонов и их метаболитов. Для определения в плазме крови белковых и стероидных гормонов применяют радио-иммунологические анализы (РИА) РИА представляет собой определение меченных радионуклеидами гормонов invitro. Содержание гормонов и их метаболитов в моче определяется редко. Исключение составляют 17-КС (метаболиты андрогенов), прегнандиол (метаболит прогестерона).

3. Функциональные пробы — позволяют уточнить функциональное состояние различных отделов репродуктивной системы, выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Наиболее распространенные пробы:

а) проба с гестагенами проводится с целью установления степени дефицита эстрогенов и прогестерона при аменорее. В течение 6-8 дней в/м вводят 1 мл 1% (10 мг) прогестерона или 2,5%—1 мл через день (всего 3 инъекции), или 12,5%—2,0 17-ОПК. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня после отмены прогестерона или через 10-14 дней после введения 17-ОПК указывает на умеренный дефицит эстрогенов и значительный – гестагенов. Отрицательная проба указывает на глубокую недостаточность эстрогенов или органические изменения в эндометрии.

б) проба с эстрогенами и гестагенами проводится после отрицательной пробы с прогестероном с целью исключения маточной формы аменореи и выяснения степени дефицита эстрогенов. В течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов (0,1%-1,0 фолликулина, микрофоллина 0,05 мг), затем в течение 5-8 дней прогестерон по 10-20 мг/сут. внутримышечно. Появление менструальноподобной реакции через 2-4 дня (положительная проба) свидетельствует о выраженном дефиците эстрогенов. Отрицательная проба указывает на маточную форму аменореи;

в) проба с дексаметазоном. Проводится при повышенной экскреции 17-КС и 17-ОКС для установления источника гиперандрогении. Проба основана на способности дексаметазона подавлять выделение АКТГ передней долей гипофиза, вследствие чего тормозится образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая деквсаметазоновая проба: назначают по 0,5 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 3 суток. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены собирают суточную мочу для определения в ней 17-КС. При снижении 17-КС по сравнению с исходными показателями более чем на 50% проба считается положительной и свидетельствует о надпочечниковом генезе андрогенов. Снижение 17-КС менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе (отсутствие падения 17-КС) проводят большую дексаметазоновую пробу: назначают по 2 мг дексаметазона через каждые 6 часов в течение 3 суток. Контроль содержания 17-КС производится так же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат указывает на наличие вирилизирующей опухоли надпочечников;

г) проба с кломифеном проводится при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Перед проведением пробы необходимо исключить органические заболевания или опухоли гипофиза, яичников, дисгенезию гонад, функциональную гиперпролактинемию. Пробу следует начать после менструально-подобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. Назначают микрофоллин по 0,05 мг в течение 7 дней, затем 2,5%-2,0 прогестерона через день, всего 4 инъекции. С 5-го по 9-й день от начала менструально-подобной реакции назначают кломифен 100 мг в день. Эффективность пробы контролируется определением гонадотропинов или эстрадиола в плазме до начала проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата. Положительная проба (повышение гонадотропинов, эстрадиола) свидетельствует о сохранении функциональной активности гипоталамуса, гипофиза и яичников. Контролировать пробу с кломифеном можно по результатам изменения базальной t° и появлению или отсутствию менструально-подобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Возможны 3 типа реакции:

  1. базальная температура монофазная, но менструально-подобная реакция наступила — цикл ановуляторный;
  2. базальная температура с укороченной второй фазой (менее 10 дней), менструально-подобная реакция наступила в срок — цикл с недостаточной лютеиновой фазой;
  3. базальная температура двухфазная, менструально-подобная реакция в срок — овуляторный цикл.

Отрицательная реакция на пробу с кломифеном (отсутствие увеличения гонадотропинов, эстрадиола, менструально-подобной реакции, монофазная базальная температура) свидетельствует, во-первых, о нарушении функциональной способности гипофизотропной зоны гипоталамуса к выделению рилизинг-гормонов и во-вторых, о нарушении функциональной способности гипофиза к выделению гонадотропинов.

д) проба с люлиберином проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мкг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 минут после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й минуте отмечают нарастание содержания ЛГ до овуляторных цифр, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

IV Эндоскопические методы

  1. Кольпоскопия — позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы с помощью бинокулярной лупы, дающей увеличение в 6-28 раз. Кольпоскопия позволяет выявить изменения кровеносных сосудов и участков эпителия шейки матки.

    2. Виды кольпоскопического исследования:

  2. Гистероскопия — обеспечивает выявление внутриматочной патологии. Современные гистероскопы дают увеличение в 5 раз и более. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой гистероскопии осмотр полости матки производится в газовой среде (углекислый газ), для жидкостной гистероскопии используются различные растворы: изотонический раствор, реополиглюкин, полиглюкин.
  3. Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости оптическим инструментом, введенным в брюшную полость через отверстие передней брюшной стенки, производится на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводится СО2, NO2, воздух или О2. Данный метод позволяет уточнить локализацию опухоли, характер воспалительного процесса, обнаружить спаечный процесс, эндометриоз и т.д.

V Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Метод основан на способности органов и тканей по-разному отражать УЗ волны вследствие их различного акустического сопротивления. Возможности УЗИ:

VI Рентгенологические методы исследования

  1. Гистеросальпингография (ГСГ) — контрастное изображение полости матки и маточных труб с помощью рентгенографии. Используется для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в области малого таза. Для выполнения ГСГ используют водно-растворимые рентгеноконтрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин), которые вводят в полость матки, а затем производят 2-3 снимка. Производят ГСГ через 7-10 дней после окончания менструации и не позднее за 7-10 дней до начала следующей. Метод ценен в диагностике пороков развития матки, субмукозных миоматозных узлов, определения проходимости маточных труб и т.д.
  2. Пневмопельвиография. Позволяет судить о величине и расположении органов, фиксированных в малом тазу, о топографии прямокишечно-маточного и пузырно-маточного пространств, о состоянии параметрия. Позволяет уточнить распространение злокачественных опухолей матки и придатков.
  3. Рентгенологическое исследование черепа. Широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и онтуров турецкого седла используется для диагностики опухоли гипофиза. Некоторые изменения в костях черепа свидетельствуют и о метаболических нарушениях, характерных для нарушения функции гипоталамических структур и т.д.
  4. Компьютерная томография — дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, характере поражения. Минимальная величина патологического очага, определяемая с помощью КТ составляет 0,5-1 см.
  5. МРТ.

VII Гистологическое исследование

Является методом ранней диагностики предраковых состояний и рака половых органов. Гистологическому исследованию подвергаются соскобы из цервикального канала и полости матки, полученные при диагностическом выскабливании слизистой оболочки шейки матки и тела матки, кусочки ткани удаляют из подозрительных на рак органов скальпелем или толстой иглой (биопсия).

VIII Цитологическая диагностика

Метод используется при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия. Материал для исследования получают:

IX Цитогенетическое исследование

Такое исследование производят генетики. Определение полового хроматина с целью диагностики врожденных дефектов половых желез используется в количестве скрининг-теста. Определение Х-хроматина производится в ядрах клеток соскоба слизистой оболочки внутренней поверхности щеки. Мазок на стекле высушивают, затем окрашивают. На анализ берут клетки с хорошо контурированным гомогенным ядром. Подсчитывают 100 ядер и по количеству ядер, содержащих тельце полового хроматина выводят его процент. Для определения Y-хроматина препарат готовят таким же способом и подсчитывают процент ядер, содержащих Y-хроматин. Одна из Х-хромосом образует половой хроматин. В норме его содержание 16-28%. При изменениях в количестве и структуре половых хромосом изменяется процент содержания и величина тельц полового хроматина. Таким образом, определение полового хроматина позволяет оценить состояние половых хромосом у обследуемой больной. Анализ кариотипа осуществляется в случаях отклонения в количестве полового хроматина, наличии низкого роста, множественных аномалий развития, самопроизвольных выкидышах в ранние сроки беременности, дисгенезии гонад и т.д.

X Зондирование матки

Осуществляется маточным зондом. Зондирование позволяет определить длину и проходимость цервикального канала и полости матки, выявить аномалии и деформации полости матки (атрезия, стеноз, перегородка и др.).

XI Пункция брюшной полости через задний свод

Производят толстой иглой длиной не менее 12 см с целью дифференциальной диагностики для подтверждения наличия патологического экссудата. Если в дугласовом пространстве имеется жидкость, она насасывается в шприц. Пунктатом может быть кровь при нарушенной внематочной беременности, разрыве яичника; гной при гнойном перитоните, пиосальпинксе, пиоовариуме; транссудат, асцитическая жидкость.

XII Диагностическая лапаротомия

Вскрытие брюшной полости производится с целью осмотра органов малого таза и брюшной полости. При этом обязательно берут материал для гистологического исследования. Чаще всего диагностическую лапаротомию выполняют, когда подозревают злокачественное новообразование и др.

ХIII Маммасцинтиграфия

Радиофармпрепарат сульфат железа Fe59

Чем выше уровень накопленной активности РФП, тем выше активность опухолевой пролиферации в данной железе. Слабоинтенсивное равномерное распределение РФП в молочных железах (или накопление РФП ниже порогового уровня) указывает на вероятное отсутствие жизнеспособной пролиферирующей ткани в них.

Hosted by uCoz