Особенности гинекологического обследования девочек

При сборе жалоб и анамнеза особое внимание следует уделить особенностям внутриутробного развития девочки (течение беременности и родов матери, осложнения);

Следует оценить соответствие физического и полового развития возрастным нормативам, выяснить возраст и последовательность появления вторичных половых признаков, уточнить ритм и продолжительность, обильность менструаций, общее состояние до и во время менструаций (тошнота, рвота, боли в нижних отделах живота, их иррадиация), возраст возникновения нарушения менструальной функции и применяемую ранее терапию (симптоматическая, гормональная, физическими факторами и т.д.) с обязательной оценкой их эффективности.

У больных с маточными кровотечениями надо обратить внимание на эпизоды кровотечения из носа, десен, на легкость образования кровоподтеков, наличие заболеваний кроветворных органов и печени, любой патологии свертывающей системы крови у родственников, что может указывать на нарушение системы гемостаза у обратившейся за помощью больной.

Общий осмотр девочек включает: оценку общего состояния больной, состояния ротоглотки и миндалин, окраски кожных покровов (пигментация, угри, гипертрихоз), пульса, артериального давления, температуры тела.

Антропометрия: для оценки физического развития измеряют массу тела (в кг), рост, окружность грудной клетки и размеры таза (в см), фиксируют особенности распределения и степень развития подкожно-жировой ткани.

Степень полового развития определяют с учетом выраженности развития молочных желез, особенностей распределения и интенсивности оволосения, наличия и характера менструаций.

Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет расценивают как преждевременное половое развитие, отсутствие вторичных половых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Степень полового развития обозначается буквами (стадии выражаются цифрами в нижнем индексе – от 0 до 3):
Ma, Ax, P, Me,

где Ма — молочные железы, Ах — подмышечное оволосение, Р — лобковое оволосение, Me — характер менструального цикла (возраст менархе).

Характерна строгая последовательность развития вторичных половых признаков у девочек. Вначале развиваются молочные железы (телархе в 10 — 11 лет),

затем появляется половое оволосение (пубархе — 11 лет),

и только после этого появляются менструации (менархе — в 12—13 лет).

В случае обнаружения у больной повышенного роста волос в нетипичных для женщин местах определяют гирсутное число по сумме индифферентного (степень оволосения предплечий и голеней) и гормонального чисел (степень оволосения остальных 9 областей тела), используя 4-балльную шкалу Ферримана и Голлвея. Оволосение считается избыточным при величине гирсутного числа более 12 баллов.

Шкала выраженности оволосения кожных покровов
(по Ферриману-Голлвею)

Осмотр наружных половых органов: тип оволосения, анатомическое строение и окраска НПО, характер выделений из половых путей.

В ряде случаев при гинекологическом исследовании девочек приходится прибегать к зондированию влагалища (при аномалиях развития, подозрении на инородное тело во влагалище).

Осмотр стенок влагалища и шейки матки следует производить, используя вагиноскопы или детские зеркала разных размеров (от 0 до 5) с освещением (при воспалениях, наличии кровянистых выделений, травмах и др.)

После осмотра вульвы и влагалища со стенки влагалища берут мазок на стекло для определения числа лейкоцитов, количества и характера микробных ассоциаций, наличия «ключевых» клеток, мицелия грибов, а также материал отделяемого на посев для микробиологического исследования и определения степени чувствительности флоры к антибиотикам.

Мазок со стенки цервикального канала берут для проведения ПЦР—диагностики инфекции, передающейся половым путем (ИППП).

Заканчивается гинекологический осмотр двуручным прямокишечно-брюшностеночным исследованием.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних половых органов.

Эхография органов малого таза у девочек оказывается незаменимым методом точной, безболезненной и своевременной диагностики пороков развития гениталий, патологии эндо- и миометрия, кист, опухолевидных и опухолевых образований яичников.

Отражение от эндометрия начинает определяться в виде линейной структуры у девочек старше 9 лет. У менструирующих девочек толщина эндометрия в первую фазу цикла, как правило, не превышает 0,6 см, а во вторую фазу колеблется от 0,6 до 1,2 см.

При появлении овуляторных циклов можно обнаружить доминантный фолликул и желтое тело.

Динамика эхографических параметров яичников и эндометрия на протяжении менструального цикла признана одним из наиболее достоверных тестов функциональной диагностики полноценности репродуктивной системы девочек.

Функциональная активность яичников оценивается по результатам тестов функциональной диагностики:

• измерение базальной температуры,
• подсчет кариопикнотического индекса(КПИ),
• анализ феномена «зрачка» и симптома «натяжения слизи».

Стимуляционные пробы применяют при подозрении на снижение эндокринной функции гипофиза и яичников.

• Проба с гестагенами проводится для определения реактивности эндометрия при первичной и вторичной аменорее.
• Проба с гонадотропинами (пергонал, хумегон, меногон и др.) проводится для уточнения функциональных возможностей яичников девушкам с первичной или вторичной аменореей.
• Проба с синтетическим рилизингом ЛГ (гонадолиберином) применяется для определения способности гипофиза синтезировать гонадотропины.
• Для определения резервов гонадотропных гормонов в гипофизе можно применить пробу с кломифеном.

Рентгенологическое исследование кистей рук позволяет выявить нарушения темпа и последовательности окостенения кисти, на которые влияют гормональные воздействия, а также факторы наследственности и питания.

Рентгенография черепа и турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и величинетурецкого седла, т.е. косвенно — о величине гипофиза.

Компьютерная томография.

Магнитно-резонансная томография.

Инвазивные методы диагностики:

• метод рентгенологического исследования матки и труб у девочек (гистеросальпингография);
• забор аспирата из полости матки специальным зондом без расширения цервикального канала;
• лечебно-диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопа;
• лапароскопия.

Гистероскопия проводится с использованием жидких сред, при котором растяжение полости матки осуществляется непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия.

Выскабливание слизистой тела матки с предварительной и последующей гистероскопией показано у больных с обильным анемизирующем кровотечении или длительными скудными кровяными выделениями, при продолжительности заболевания свыше 2 лет, а также при отсутствии эффекта от проводимой симптоматической и гормональной терапии.

Лапароскопия показана девочкам:

• с подозрением на спаечный процесс в малом тазу и хроническое воспаление маточных труб;
• на опухоли матки;
• кисты, опухоли и опухолевидные образования придатков матки;
• для диагностики «малых» форм наружного эндометриоза;
• при необходимости уточнения и коррекции порока развития матки и влагалища;
• при миоме матки;
• при синдроме поликистозных яичников;
• при дисгенезии гонад при наличии Y-хромосомы в кариотипе;
• при пороках развития внутренних половых органов с одновременным проведением реконструктивных операций на влагалище.

Противопоказаниями являются подозрение на малигнизацию опухоли, наличие спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости 4 степени, большие размеры яичникового образования.

В настоящее время предложены следующие показания для проведения плановой лапароскопии у больных детского и подросткового возраста.

1. Боли в нижних отделах живота:

а) хронические тазовые боли при неэффективности консервативной терапии;

б) стойкая альгоменорея, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

2. Кисты и кистомы яичников до 10 см в диаметре.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии необходимо получить согласие родителей больной, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни