|
Лечение
Асфиксия новорожденных -
терминальное состояние, выведение из которого требует использования
общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром
(1980) как ABC-реанимация, где:
А - airway - освобождение,
поддержание свободной проходимости воздухоносных путей;
В - breath - дыхание,
обеспечение вентиляции - искусственной (ИВЛ) или вспомогательной (ВВЛ);
С - cordial circulation -
восстановление или поддержание сердечной деятельности и
гемодинамики.
В родзале или около него
круглосуточно должен быть готов к оказанию помощи новорожденному
«островок реанимации», который состоит из нескольких блоков:
1) блок
оптимизации окружающей среды и температурной защиты - обогреваемый
столик, источник лучистого тепла, стерильные теплые пеленки;
2) блок
восстановления проходимости дыхательных путей - электроотсос,
резиновые груши, оральные воздуховоды, эндотрахеальные трубки,
детский ларингоскоп;
3) блок
оксигенотерапии - источник сжатого воздуха, установка для увлажнения
и подогрева воздушно-кислородной смеси, набор соединительных трубок
и приспособлений для введения кислорода;
4) блок
искусственной вентиляции легких (дыхательный мешок типа Амбу,
аппараты для автоматической вентиляции легких);
5) блок
медикаментозной терапии - одноразовые шприцы, перчатки, наборы
медикаментов, наборы катетеров для пупочной вены;
6) блок
контроля жизнедеятельности - кардиомонитор, аппарат для измерения
артериального давления, секундомер, фонендоскоп.
Алгоритм первичной
помощи новорожденному, родившемуся в асфиксии, включает
несколько этапов.
I этап
реанимации начинается с отсасывания катетером содержимого полости
рта в момент рождения головки или сразу после рождения ребенка. Если
после отсасывания из ротоглотки ребенок не дышит, надо провести
нежную, но активную тактильную стимуляцию - щелкнуть ребенка по
подошве или энергично обтереть его спину. Ребенка принимают в
стерильные подогретые пеленки, быстро переносят на реанимационный
столик под источник лучистого тепла. При укладывании головной конец
ребенка должен быть несколько опущен (примерно на 15°). Околоплодные
воды, слизь, иногда материнскую кровь с кожи ребенка обтирают теплой
пеленкой.
При тяжелой асфиксии и
наличии в околоплодных водах или ротоглотке мекония проводят
незамедлительную интубацию с последующей санацией дыхательных путей.
Доношенный ребенок отделяется от матери сразу после рождения, а
недоношенный через 1 минуту. В конце I этапа реанимации,
длительность которого не должна превышать 20-25 секунд, оценивают
дыхание ребенка. При адекватном дыхании, частоте сердечных
сокращений выше 100 в минуту и небольшом акроцианозе кожи
реанимационные мероприятия прекращают, за ре¬бенком организуют
наблюдение. По возможности надо стремиться, как можно раньше начать
кормить ребенка молоком матери.
II этап
реанимации, задачей которого является восстановление внешнего
дыхания, проводят детям с отсутствием или с неэффективностью
самостоятельного дыхания (редкое, наличие генерализованного цианоза
или бледности и др.). Мероприятия начинают с вентиляции легких с
помощью маски и дыхательного мешка. Частота дыхания 30-50 в минуту.
Чаще используют 60%-ную кислородно-воздушную смесь (у недоношенных
40%-ную). Хорошие экскурсии грудной клетки свидетельствуют о
достаточной вентиляции альвеол, а также об отсутствии серьезных
нарушений проходимости дыхательных путей. Неэффективность вентиляции
мешком и маской, подозрение на аспирацию меко-ния, ЧСС менее 80 и
необходимость наружного массажа сердца, длительной дыхательной
поддержки являются показанием для эндотрахеальной интубации.
Одновременно с ИВЛ стимулируют дыхание внутривенным введением
налорфина или эти-мизола. Через 20-30 секунд после начала ИВЛ
необходимо подсчитать частоту сердечных сокращений, если она
находится в пределах 80-100 в минуту, продолжают ИВЛ до тех пор,
пока ЧСС не возрастет до 100 в минуту.
III этап
реанимации - терапия гемодинами-ческих и метаболических расстройств.
При ЧСС менее 80 в минуту необходимо срочно начать наружный массаж
сердца на фоне ИВЛ маской со 100%-ной концентрацией кислорода. Если
в течение 20-30 секунд массажа эффекта нет - интубировать и начать
аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем. Надавливают на нижнюю треть
грудины (но не на мечевидный отросток из-за опасности разрыва
печени) строго вниз на 1,5-2,0 см с частотой 100-140 раз в минуту.
Оценивать эффективность непрямого массажа сердца надо по окраске
кожи и пульсу на бедренной артерии.
Если в течение 60 секунд
массажа сердца нет эффекта, то следует стимулировать сердечную
деятельность адреналином, который вводят в дозе 0,1 мл/кг массы тела
0,01%-ного раствора либо эн-дотрахеально, либо в вену пуповины.
Введение можно повторить через 5 минут (до 3 раз). Одновременно
продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца. Затем оценивают цвет кожных
покровов и состояние микроциркуляции.
Если через 4-5 минут после
начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен, то метаболические
нарушения можно корректировать ведением 4%-ного раствора бикарбоната
натрия, при сохраняющейся брадикардии вводят раствор атропина или
10%-ный раствор кальция глюконата. По показаниям проводят
инфузионную терапию (альбумин, натив-ная плазма, изотонический
раствор натрия хлорида). При необходимости плановой инфузионной
терапии ее начинают через 40-50 минут после рождения.
Очень важно помнить, что
гораздо более важен темп инфузионной терапии, чем объем. Всем детям,
родившимся с асфиксией, в родзале вводят витамин К. В случае очень
тяжелого состояния после проведения первичной реанимации и
медленного восстановления жизненно важных функций желателен перевод
в отделение реанимации новорожденных детской больницы.
Если в течение 15-20 минут у
ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется
стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга,
и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий
витамин К. В случае очень тяжелого состояния после проведения
первичной реанимации и медленного восстановления жизненно важных
функций желателен перевод в отделение реанимации новорожденных
детской больницы.
Если в течение 15-20 минут у
ребенка не появляется самостоятельное дыхание и у него сохраняется
стойкая брадикардия, то высока вероятность тяжелого поражения мозга,
и необходимо решать вопрос о прекращении реанимационных мероприятий
|
