Узкие тазы
в современном акушерстве

   Ведение родов при узком тазе. Клинически узкий таз

   Старые акушеры говорили: “скажи, как ты ведешь роды при узком тазе, а я скажу тебе, какой ты акушер”.

   Особенности течения родов при узком тазе

      • За 2-3 нед до родов госпитализация в отделение патологии беременных с целью дородовой подготовки и выбора метода родоразрешения
      • Преждевременное излитие околоплодных вод
      • Выпадение петель пуповины и мелких частей плода
      • Гипоксия плода
      • Слабость родовой деятельности
      • Инфицирование плода и родовых путей
      • Расхождение лонного сочленения
      • Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей
      • Травматизация мягких тканей родовых путей, плода (кровоизлияния в мозг, под надкостницу, кефалогематомы)
      • Клинически узкий таз.

   В первом периоде родов нередко наблюдается раннее излитие вод вследствие высокого стояния головки и отсутствия разграничения вод на передние и задние. В момент излития вод может выпасть во влагалище петля пуповины или ручка плода.
   Если не оказывается своевременная помощь, пуповина прижимается головкой к стенке таза и плод погибает от асфиксии.
   Преждевременное и раннее излитие вод обычно замедляют процесс раскрытия шейки матки, роды затягиваются. При длительном безводном промежутке нередко происходит инфицирование полости матки и плода.
   При узком тазе наибольшие затруднения возникают в периоде изгнания. Головка плода подвергается значительной конфигурации. Для изгнания плода через узкое кольцо таза требуется большая сила схваток и потуг, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется, у плода нередко возникают признаки гипоксии.
   При затруднениях в периоде изгнания могут возникнуть и другие осложнения, угрожающие роженице и плоду. При длительном стоянии головки во входе или в полости таза происходит сдавление мягкях тканей родовых путей между костями таза и головкой плода. Кроме шейки матки и влагалища, сдавливается мочевой пузырь и уретра спереди, прямая кишка сзади. Прижатие мягких тканей ведет к нарушению в них кровообращения с образованием в последующем свищей.
   Если прохождение головки через таз связано со значительными трудностями, иногда возникает повреждение лобкового симфиза - расхождение лонного сочленения.
   При узком тазе часто возникают осложнения, угрожающие плоду. Продолжительные роды и часто наблюдающиеся аномалии родовых сил могут вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и асфиксию плода. В связи с асфиксией возникают кровоизлияния в мозг и другие органы плода. Кровоизлияние в мозг усиливается при сильном давлении головки и чрезмерном смещении костей черепа в области швов. Разрыв сосудов может привести к кровоизлияниям под надкостницу одной или обеих теменных костей - кефалогематоме.

   Тактика ведения родов

   I степень - Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно при средних размерах плода. Роды ведутся с функциональной оценкой таза;

   II степень - возможны роды только недоношенным плодом. При доношенном живом плоде показано родоразрешение абдоминальным путем. При доношенном мертвом плоде - плодоразрушающая операция;

   III степень - роды даже недоношенным плодом невозможны. При мертвом плоде показана плодоразрущающая операция, при живом плоде - кесарево сечение;

   IV степень - Этот таз называется абсолютно узким. Роды невозможны даже при уменьшении размеров плода при плодоразрушаюших операциях. Единственным методом родоразрешения является операция кесарева сечения.



   ПРИЧИНЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКОГО УЗКОГО ТАЗА

   1. Анатомическое сужение или аномальные формы костного кольца малого таза
   2. Крупные размеры плода
   3. Гидроцефалия
   4. Асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания головки (лобное, передний вид лицевого предлежания)
   5. Слабость родовой деятельности
   6. Тазовое предлежание
   7. Поперечное положение плода
   8. Отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности
   9. Миома матки (опухоли) в нижнем сегменте, экзостозы в малом тазу
   10. Рубцовая деформация влагалища и шейки матки


   Клинически узким таз считается тогда, когда имеется несоответствие размеров плода и таза матери. Так при второй степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные. Клинически узким может быть и анатомически нормальный, таз при крупном плоде, неправильном вставлении или предлежании, слабости родовой деятельности, тазовом предлежании, при переношенном плоде.
   О соответствии таза и головки позволяют судить признаки Вастена и Цангемейстера.
   Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения головки плода над самфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату, затем переднюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.
   Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности симфиза и скользит кверху, на область предлежашей головки. Если передняя поверхность головки находится выше симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

   Определение соответствия между головкой плода и входом в таз по ВАСТЕНУ
 

отрицательный

вровень

положительный

   При первой степени клинического несоответствия роды могут происходить через естественные родовые пути

   При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.



   При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаев исход родов может быть двояким: если родовая деятельность хорошая при недоношенном плоде, головка хорошо конфигурирует, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут.
   При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находятся ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный), роды заканчиваются самопроизвольно.

   Р.И.Калганова (1978) предложила различать три степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода, которые характеризуются следущими признаками:
   1 степень:
   1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения таза;
   2) хорошая конфигурация головки; при наличии энергичной родовой деятельности способствуют благоприятному исходу родов, причем длительность родового акта увеличивается ненамного;
   2 степень (значительное несоответствие между тазом роженицы и головки плода):
   1) особенности вставления головки и механизма родов, свойственные данной форме сужения таза;
   2) резко выраженная конфигурация головки;
   3) длительное стояние головки в одной плоскости таза;
   4) симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
   5) наличие признака Вастена “вровень”;
   3 степень (резкое или абсолютное несоответствие):
   1) особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения таза, однако часто возникает механизм вставления головки, не свойственный данной форме анатомически узкого таза;
   2) выраженная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации;
   3) положительный признак Вастена;
   4) выраженные симптомы прижатия мочевого пузыря;
   5) преждевременное появление непроизвольных потуг;
   6) отсутствие поступательного движения головки при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
   7) симптомы угрожающего разрыва матки.
   При второй и третьей степени клинического несоответствия показано родоразрешение абдоминальным путем.
   При наличии сведений о форме и степени сужения таза у роженицы, величине, переношенности плода и отсутствие поступательных движений головки при полном открытии шейки и достаточной родовой деятельности в течении 1-2 часов у повторнородящих и 2-3 часа у первородящих должно считаться надежным критерием 3 степени несоответствия и основа¬нием для окончания родов абдоминальным путем.

   При консервативном ведении родов (с функциональной оценкой таза) у женщин с анатомически узкими тазами 1 степени необходимо помнить о следующем:
      • для предупреждения несвоевременного излития вод в первом периоде родов роженице не разрешают вставать;
      • при утомлении роженицы показано создание медикаментозного акушерского сна;
      • периодически проводится профилактика внутриутробной гипоксии плода;
      • в динамике родов необходимо строго следить за признаками клинического соответствия (симптом Вастена, Цангемейстера, характер родовой деятельности, поступательные движения плода)
 

   ЧАСТОТА ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ КЛИНИЧЕСКИ УЗКОГО ТАЗА II – III СТЕПЕНИ НЕСООТВЕТСТВИЯ

   ФАКТОРЫ РИСКА ТРАВМАТИЗАЦИИ ПЛОДА ПРИ УЗКИХ ТАЗАХ
   1. ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
   2. ХРОНИЧЕСКАЯ В/У ГИПОКСИЯ ПЛОДА
   3. СУЖЕНИЕ ЛЮБОГО ИЗ РАЗМЕРОВ ТАЗА БОЛЕЕ ЧЕМ НА 10 ММ
   4. МАССА ПЛОДА БОЛЕЕ 3500 И ОСОБЕННО БОЛЕЕ 4000 г
   5. АНОМАЛИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
   6. ОСТРАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА
   7. ПРИМЕНЕНИЕ УТЕРОТОНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ
   8. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ